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Emigración Legal

Opciones de visa de Entrenamiento Médico para Graduados

La mayoría de los médicos que buscan ingresar a los Estados Unidos para practicar la medicina deben inicialmente comprometerse a un entrenamiento antes de que puedan, realmente, entrar en la práctica privada.

Esto es así porque los requisitos de la matrícula en cada estado exigen entrenamiento en los Estados Unidos y sin la matrícula, la visa no es una opción. Existen excepciones, por supuesto, para ciertos médicos de renombre nacional o internacional. Pero para la vasta mayoría de los médicos, el primer paso necesario para ingresar a los Estados Unidos será ser aceptado en la residencia o programa de membresía. 

El proceso de admisión en un entrenamiento médico para graduados en los Estados está fuera del alcance de este artículo. De todas formas, para una excelente información al respecto se puede consultar la página de información de la Asociación Médica Americana en http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1554.html. También asegúrese de visitar la página de la Comisión Educacional de Extranjeros Graduados en Medicina (ECFMG) en http://www.ecfmg.org. La ECFMG es la única patrocinante de los médicos que ingresan a los Estados Unidos para entrenamiento médico para graduados y juega un rol importante e ambos procesos, el J-1 y el H-1 B.

Los médicos que buscan ingresar a los Estados Unidos para formar parte del entrenamiento médico para graduados pueden normalmente entrar o en la visa H-1 B o en la J-1 status de visa de no inmigrante. La vasta mayoría entra en el estatus J-1 de intercambio de visitante, en una categoría J-1 específicamente estipulada para dicho entrenamiento. Luego de examinados los distintos aspectos de este artículo, se entenderán las razones por las cuales la categoría J-1 es usada por alrededor del 90% de los médicos que se entrenan en los Estados Unidos. 

Visas J-1 

Los médicos que buscan ingresar a los Estados Unidos con el estatus J-1 para tomar el entrenamiento médico para graduados están sujetos a requisitos estrictos. Los requerimientos para la visa J-1 para médicos dispuestos a entrar al entrenamiento clínico son mucho más rigurosos que los que se aplican a médicos comprometidos a un entrenamiento no clínico. 

Programas No Clínicos 

El Departamento de Estado (DOS), por supuesto, regula el programa J-1 desde que tomó tal responsabilidad después de la adquisición de la Agencia de Información de los Estados Unidos por parte del DOS en 1998. Las regulaciones del DOS definen dos categorías de entrenamiento médico para graduados: 

* Médicos que vienen a participar en un programa clínico de intercambio que involucra contacto y cuidado de pacientes, dentro de un programa de educación médica para graduados o entrenamiento conducido por acreditadas escuelas de medicina de los EEUU o instituciones científicas. El único patrocinador del programa de intercambio autorizado a traer visitantes de intercambio con este propósito es la Comisión Educacional para Graduados Médicos Extranjeros (ECFMG), y 

* Médicos que vienen a participar en un programa de intercambio no clínico, sin contacto o cuidado de pacientes, o si el contacto con el paciente es sólo incidental en la actividad básica del médico, ya sea enseñanza, investigación, consulta u observación. 

Nótese que la ECFMG debe patrocinar a los médicos comprometidos en el entrenamiento clínico y puede patrocinar a los médicos comprometidos en un entrenamiento no clínico, particularmente si una universidad o institución médica académica carece de su propio programa calificado J-1 o en casos en los que el médico viene para una oportunidad de “entrenamiento avanzado de breve plazo”. La distinción entre “clínica” y “no clínica”  puede ser crucial ya que los médicos J-1 que buscan comprometerse en un entrenamiento médico para graduados deben pasar muchos exámenes que pueden hacer de su entrada a los Estados Unidos un largo y engorroso proceso. 

Entonces, ¿qué es un programa de intercambio “no clínico”?. Las regulaciones del DOS explican que las universidades, centros académicos de medicina y la ECFMG pueden implementar un formulario DS-2019 para visitantes de intercambio, a usarse en los casos de cualquier médico extranjero que venga a los Estados Unidos con propósitos de observación, consulta, enseñanza o investigación. Otras categorías de intercambio de visitantes como investigación escolar, profesores, escolaridad abreviada y especialistas pueden ser usadas para médicos que trabajan en dichos programas. 

La clave es si el propósito primario del trabajo en los Estados Unidos es clínico o no. Si es clínico, el médico que busca la visa J-1 debe solicitar su aceptación bajo la categoría de educación médica para graduado. Para demostrar que el propósito primario del programa es no clínico, un médico necesita mostrar que solamente estará comprometido en tareas que no involucren cuidados a pacientes o que sólo lo hará incidentalmente. Esto significa que el médico debe demostrar que sólo estará de observador y sólo asistiendo o dando clases o comprometido en investigaciones que no tengan impacto en el cuidado de pacientes. Nótese que tal trabajo no clínico puede incluir estar presente cuando el cuidado del paciente es administrado por otro médico y aún comprometerse en un real contacto físico con el paciente, en tanto y en cuanto quede claro que el cuidado del paciente no puede ser afectado de ninguna manera.

Cualquier contacto con pacientes debe estar limitado para llevar a cabo la observación, consulta, enseñanza o investigación, como se ha hecho notar más arriba. Y la norma DS-2019 implementada por el programa de intercambio debe hacer notar, específicamente, estos propósitos y si cualquier tipo de contacto con el paciente puede ocurrir. 

Los médicos extranjeros graduados que buscan entrar en los Estados Unidos e ingresar en programas de salud pública y medicina preventiva también pueden entrar en status no clínico, siempre que no tengan trato directo con pacientes. En tales casos, los funcionarios responsables de la J-1 deben adjuntar al formulario DS-2019 un certificado que diga: "Por intermedio de la presente certifico que el programa en el cual va a ingresar (nombre del médico) no incluye ninguna actividad clínica que suponga trato directo con pacientes". 

Programas clínicos 

Como se señala líneas arriba, los médicos que entren mediante una visa J-1 para participar en un programa clínico, según la definición del artículo 22 §62.27 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), debe tener el esponsoreo de la Comisión Educacional para Graduados en Medicina (ECFMG), una organización privada sin fines de lucro que se encarga de asegurar que los médicos extranjeros graduados posean un entrenamiento que esté a la par de los médicos que recibieron su formación en los Estados Unidos. No existe otra organización autorizada a ofrecer este tipo de esponsoreo. El entrenamiento clínico generalmente incluye programas de residencia en cuidados básicos y tanto los programas de especialización como el cuidado de pacientes es más que meramente incidental. 

La ECFMG tiene a cargo una amplia gama de tareas. Procesa los formularios DS-2019 para los visitantes de intercambio, evalúa las credenciales educativas y de experiencia profesional, tiene a cargo los exámenes para asegurarse que los médicos tengan las competencias apropiadas para poder aspirar a un entrenamiento profesional en los Estados Unidos, tutorean a médicos extranjeros graduados y monitorean a los programas de entrenamiento de medicina de grado en los cuales los médicos se encuentran trabajando. La ECFMG cobra por sus servicios y tanto los médicos como los programas de entrenamiento deben planear con antelación, ya que el proceso de obtener una certificación de la ECFMG y un formulario DS-2019 puede tardar al menos varios meses. 

22 C.F.R. §62.27(b) menciona siete requisitos para que participantes de programas clínicos puedan aspirar al status J-1. Son los siguientes: 

* que posean una educación y un entrenamiento previos adecuados para participar satisfactoriamente en el programa para el cual vinieron a los Estados Unidos; 

* sean capaces de adaptarse al ambiente cultural y educativo en el cual recibirán su educación y entrenamiento; 

* tengan conocimientos, objetivos y experiencias acordes al programa; 

* posean competencia en idioma inglés escrito y oral; 

* hayan aprobado las partes I y II del Examen de la Junta Nacional de Examinadores Médicos o su equivalente (o se encuentre exento de tales exámenes);  

* brinden una declaración de necesidad del gobierno del país natal o de su último país de residencia; 

* posean un contrato o acuerdo con una escuela médica estadounidense acreditada, un hospital afiliado, o una institución científica para que provea la educación médica de grado acreditada. Tanto el médico extranjero como el funcionario responsable del entrenamiento deben firman este contrato o acuerdo. 

Los requisitos de la ECFMG están pensados para asegurarse de que estas siete condiciones sean cumplidas. 

Requisitos para los exámenes 

Las reglas refieren a las partes I y II del Examen de la Junta Nacional de Examinadores Médicos o su equivalente. De hecho, la Junta Nacional de Examinadores Médicos y la Federación de Juntas Médicas Estaduales no han tomado el examen NBME en muchos años y ahora ofrecen un examen de tres pasos llamado Examen de Licenciatura Médica de los Estados Unidos (USMLE). El USMLE ha reemplazado a los exámenes NBMEE, FLEX, FMGEMS y todos los otros exámenes que previamente se tomaban, y debido a que este examen se ha venido tomando por más de doce años, será muy poco usual para los practicantes ver a médicos actualmente con exámenes más viejos. 

El primer paso del examen USMLE evalúa si los médicos pueden aplicar su conocimiento de la ciencia biomédica. En el segundo paso se evalúa la capacidad de un doctor para aplicar su conocimiento en cuestiones médicas. El tercer paso evalúa de forma más avanzada la capacidad de los médicos para aplicar sus conocimientos médicos a extremos que aseguren que se puede practicar la medicina sin supervisión. Para poder obtener una visa J-1, los pasos 1 y 2 de USMLE deben ser aprobados. 

Desde 1998, la ECFMG agregó un requisito adicional con un nuevo examen. Los postulantes deben aprobar la Prueba de Capacidades Clínicas (CSA). La CSA es administrada en Philadelphia y Atlanta, y comprende una batería de experiencias clínicas simuladas que evalúan tanto las competencias médicas de un doctor como también su capacidad para comunicarse con los pacientes y el resto del personal. En los años que siguieron a la aparición de este nuevo requisito, el porcentaje de admisiones a los Estados Unidos por visas J-1 se desplomó un 25%. Por esto se culpó a dos grandes factores relacionados con la CSA. Primero, los candidatos más débiles fallaban en su intento de aprobar el examen. Segundo, a diferencia de los pasos I y II del USMLE, que pueden ser rendidos fuera de los Estados Unidos, la CSA debe obligatoriamente ser rendida dentro de territorio estadounidense y a un número importante de médicos se les negaba la visa que les permitía entrar. La caída se ha revertido, sin embargo, y las admisiones por status J-1 están ahora cerca del nivel que poseían antes de la introducción de la CSA. Este puede deberse a que los médicos se están preparando mejor para el examen (por ejemplo ocupando más tiempo en perfeccionar sus habilidades en inglés oral) y a que los funcionarios consulares están más habituados al requisito de la CSA. 

Desde mediados de 2004, la Prueba de Capacidades Clínicas (CSA) está siendo reemplazada por el paso 2 de USMLE, examen de Habilidades Clínicas. Normalmente se refiere a este examen con los términos "paso 2, Habilidades Clínicas" o "paso 2 CS". Este examen es bastante similar a la CSA y está disponible no sólo en Philadelphia y Atlanta, sino también en Los Angeles, Houston y Chicago. 

Además del USMLE y la CSA, los postulantes a una visa J-1 clínica deben aprobar un examen de idioma inglés. El ya conocido Examen de Inglés como Idioma Extranjero (TOEFL) es utilizado por la ECFMG para evaluar las competencias en el idioma inglés de cada postulante. La ECFMG solía poseer su propio examen de inglés, pero ahora utiliza sólo el TOEFL. 

Tres grupos de médicos no necesitan cumplir estos requisitos de examen (a pesar de que los requisitos de licenciatura pueden variar, un médico exceptuado de los mismos a los efectos de una visa aún tendrá que rendir los exámenes). Los médicos exentos son: 

* médicos licenciados en un estado de EEUU previamente al 9 de enero de 1977;

* médicos que se hayan graduado de la mayoría de las escuelas médicas estadounidenses o canadienses;

* médicos de "renombre nacional o internacional en el campo de la medicina" 

Declaración de Necesidad 

La Declaración de Necesidad puede ser efectuada en la forma de una carta que indique la necesidad en el país natal o de residencia de los servicios del médico en la especialidad particular en la que recibió su entrenamiento, así como también una confirmación de los planes del médico de retornar a su país luego de la culminación de su entrenamiento en los Estados Unidos. El estilo de la carta debe ajustarse al lenguaje específico provisto por la ECFMG en su paquete de postulación. La Declaración de Necesidad normalmente debe ir firmada por un funcionario del Ministerio de Salud del país de origen, o de cualquier ministerio que sea el equivalente el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Sin una Declaración de Necesidad, el médico no tendrá más opción que pedir una visa H-1B o encontrar otra manera de entrar a los Estados Unidos para embarcarse en un programa de entrenamiento médico de grado, ya que la ECFMG no patrocinará a un médico que no posea este documento. 

El certificado ECFMG 

El postulante que apruebe los exámenes descriptos arriba y cuya educación médica sea revisada y considerada adecuada por la ECFMG, podrá recibir su certificado ECFMG. El postulante deberá poseer su certificado ECFMG antes de que la ECFMG emita el formulario DS-2019 necesario para poder aspirar a una visa J-1. 

Hay otras razones por las cuales un postulante puede necesitar un certificado ECFMG, incluyendo las siguientes: 

* El Concejo de Acreditación en Educación Médica de Grado (ACGME) requiere que los programas de residencia solamente admitan a los postulantes extranjeros si éstos poseen un certificado ECFMG; 

* Las reglas de reembolso de MediCare requieren que las dependencias de cuidado de salud que capacitan doctores se aseguren que los médicos poseen este certificado; y  

* Estados que requieren el certificado para poder obtener una licencia para practicar la medicina sin restricciones 

El certificado ECFMG tiene un período de validez de dos años, y puede ser revalidado sometiéndose al examen TOEFL nuevamente. Una vez que un postulante entra a los Estados Unidos con el status J-1, el EFCMG considerará al certificado como válido de forma indefinida. 

Licenciatura 

Para poder participar en un programa de entrenamiento médico para graduados en los Estados Unidos, un postulante no sólo necesita una visa, sino también la licencia apropiada. Los requerimientos varían de estado a estado, pero un certificado ECFMG es un requisito standard en estos casos. Mientras que típicamente se requiere el cumplimiento de los tres pasos del USMLE para obtener una licencia sin restricciones, una licencia temporaria que se limite al entrenamiento profesional está disponible para los postulantes a una visa J-1 en la mayoría de los estados. Aún sin haber cumplido con el tercer paso del examen del USMLE. 

214(b)

Aún cuando un médico pueda participar de un programa de entrenamiento y pueda obtener el apoyo de la ECFMG, las visas J-1 siguen estando sujetas a la sección 214(b) del Acta de Inmigración y Nacionalidad, según la cual se presume que el postulante tiene intenciones de inmigrar. Desde un punto de vista práctico, esto normalmente no constituye un problema. Los funcionarios consulares normalmente no utilizan el 214(b) como motivo para rechazar una visa J-1 para un médico. Pero también puede ser un problema, y como tal no debe ser pasado por alto. 

212(e) 

La sección 212(e) del Acta de Inmigración y Nacionalidad requiere de los postulantes que ingresen en los Estados Unidos para embarcarse en un entrenamiento médico de grado en una clínica que regresen por un período de dos años a su país natal o al país en el que hayan residido antes de ingresar a territorio norteamericano. La sección 212(e) es, por supuesto, la mayor desventaja de la visa J-1 si se la compara con la visa H-1B, y todos los médicos que entren a los Estados Unidos con status J-1 deben tener en cuenta seriamente este requisito antes de adquirir su status J-1. 

Trabajar de noche 

Pese a que es común entre los residentes el hecho de mejorar sus magros ingresos con trabajo adicional fuera de sus programas de entrenamiento, a quienes posean status J-1 se les prohíbe aceptar dichos trabajos a menos que sus responsables designen este trabajo como parte de su entrenamiento. 

Duración del entrenamiento 

La ECFMG normalmente emite formularios DS-2019 por períodos de hasta un año, en un momento en el que se permite un total de siete años para los programas de entrenamiento médico de grado (a menos que el médico pueda demostrar que existen circunstancias excepcionales y que el entrenamiento adicional es necesario en su país de origen). Los médicos deben pedir una extensión anual con la ECFMG y deben incluir en su pedido un formulario I-644 firmado por el director del programa de entrenamiento, que verifique que el médico ha rendido en buena forma durante el curso del programa. 

En 1999, el USIA publicó una Guía de Políticas que prohibía al ECFMG esponsorear postulantes por un período de tiempo mayor al requerido por la institución a los efectos de expedirse sobre cada caso en particular. Esta decisión tuvo el efecto de impedir que muchos postulantes busquen tiempo adicional para programas de entrenamiento prestigiosos y extremadamente avanzados, que normalmente añaden un año al entrenamiento mínimo requerido. 

Cambiar de especialidad tampoco está permitido por la ECFMG luego de los dos primeros años de entrenamiento, entonces los médicos deben decidir de forma temprana si el área que han elegido se convertirá en su opción final o no. 

Normalmente, los médicos pueden pedir extensiones al finalizar el período límite de siete años, para poder estudiar para los exámenes de cada institución. Esto se ha convertido a menudo en un factor crucial cuando los médicos están buscando que se les otorgue un perdón (waiver) para el requisito de la residencia en el país natal, y se arriesgan a perder su status durante el largo proceso de postulación para el waiver. 

Programas "no standard" 

La ECFMG esponsoreará médicos en tres clases de programas:

1) Esponsoreo en un programa de residencia acreditado por el Concejo de Acreditación de Educación Médica de Grado (ACGME).

2) Esponsoreo en programas dentro de una especialidad o subespecialidad donde la Junta de Especialidad correspondiente o la Junta de Especialidades Médicas Norteamericana (ABMS) ofrezca un certificado.

3) Esponsoreo de médicos con status de visa J-1 en programas dentro de una especialidad que sea reconocida por la correspondiente junta del ABMS, según se demuestre con una carta del Director Ejecutivo (CEO) de dicha junta.

Las listas de la ECFMG que detallan aquellos que pueden aspirar a los programas no standard figuran en su sitio web, en la dirección http://www.ecfmg.org/evsp/nonstand.html#nonstand.

Maridos y esposas con status de visa J-2

La capacidad del marido o esposa del tenedor de una visa J-1 para trabajar durante la vigencia del status J-1 es un beneficio significativo para muchos médicos, en comparación con la visa H-1B. Los maridos o esposas con status J-1 pueden remitir un formulario I-765 en un Centro de Servicio de USCIS luego de que el status J-1 haya sido otorgado al médico. Nótese que la autorización de trabajo J-1 puede ser usada también para entrenamiento médico de grado. Pero la pareja debe ser asesorada: la finalización del programa de entrenamiento por parte del marido o la esposa puede correr peligro si el médico con status J-1 finaliza su entrenamiento demasiado rápido y no consigue un waiver de la sección 212(e). 

Procedimiento de postulación 

Los doctores no necesitan aprobación por adelantado del USCIS para poder postularse a una visa J-1 en un consulado norteamericano. El requisito mayor es presentar el formulario normal de postulación a una visa de no inmigrante, documentación de apoyo (incluyendo el formulario DS-2019 emitido por la ECFMG) y el pago de la tasa correspondiente. 

Desde los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001, el proceso de postulación para una visa de no inmigrante que permita el ingreso a los Estados Unidos se ha vuelto mucho más engorroso y demanda una cantidad considerablemente mayor de tiempo. Los programas de residencia en los Estados Unidos han estado reportando diversos problemas, sobre todo en lo que refiere a postulantes que no reciben sus visas a tiempo para comenzar sus programas de entrenamiento. Esto se da particularmente en candidatos que provienen de países musulmanes (incluyendo Paquistán, uno de los países que más médicos provee a los programas de entrenamiento de Estados Unidos). Se aconseja a los postulantes que tengan en cuenta estas demoras y que inicien el trámite con la mayor antelación posible, tanto a la certificación de la ECFMG como a la visa. 

Visas H-1B 

Antes de que fuera sancionada el Acta de Inmigración de 1990, la única manera que poseían los médicos de entrar a los Estados Unidos para comenzar programas de entrenamiento médico de grado era ingresar con el status de visa J-1. Pero el Acta de 1990 eliminó este requisito y hace ya muchos años que los médicos pueden usar la visa H-1B para integrarse a los programas de residencia. Hay algunos requisitos básicos que los médicos deben cumplir para poder ingresar al país para practicar medicina clínica, incluyendo los siguientes: 

* que el médico tenga una licencia u otra autorización requerida por el estado donde realice su práctica profesional;

* que el médico tenga una licencia sin restricciones para practicar medicina en un país extranjero o esté graduado de una escuela médica extranjera o estadounidense; y

* que el médico haya aprobado los exámenes correspondientes. 

Exámenes 

Como se señala líneas arriba, un médico necesita haber aprobado uno de los siguientes exámenes médicos: 

* Examen de Licenciatura de la Federación (FLEX), partes I y II, o un "examen equivalente según lo determine la Secretaría de Servicios Humanos y Salud";

* Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), partes I, II y III; o

* el Examen de Licenciatura Médica de los Estados Unidos (USMLE), pasos 1, 2 y 3 

Como ya se ha señalado, por más de doce años el USMLE ha sido el único examen. El hecho de haber aprobado exámenes previamente sigue siendo reconocido, pero la "mezcla y coincidencia" de exámenes no está permitida a los propósitos de tramitar una visa H-1B. 

Nótese que el Certificado de Licenciatura Médica de Canadá no es equivalente al FLEX o al USMLE a los propósitos de tramitar una visa H-1B. 

También se requiere que los médicos documenten su competencia en el idioma inglés; aprobar el Examen de Inglés como Idioma Extranjero (TOEFL) será condición suficiente para cumplir este requisito. 

Licenciatura 

Todos los estados obligan a los médicos a que estén licenciados para ejercer la medicina, incluyendo aquellos médicos que trabajen en programas de residencia. Algunos estados no permiten que los médicos rindan el paso 3 del examen USMLE antes de comenzar en entrenamiento médico de grado, entonces el status H-1B no será posible de alcanzar en esos estados y la visa J-1 será la única opción. 

Los requisitos para la visa H-1B demarcados por el Acta de 1990 también obligan a que el médico demuestre que posee una licencia estatal "u otra autorización" para poder efectuar atención de pacientes además de poder tener una licencia completa y sin restricciones para ejercer en un país extranjero o pruebas de estar graduado de una escuela médica extranjera. 

Nótese que algunos estados no emitirán una licencia sin tener evidencias de que la visa ha sido emitida. Este círculo vicioso se puede evitar en estos casos si se consigue una carta de la junta licenciadora estatal, para documentar que lo único que falta para que la licencia sea emitida es la propia visa. Esta carta normalmente se puede pedir al USCIS. 

Excepciones 

Los médicos que se hayan graduado de escuelas médicas estadounidenses no necesitan demostrar que han aprobado ninguno de los exámenes mencionados líneas arriba. Solamente necesitan demostrar que poseen una licencia estatal. Lo mismo ocurre con los médicos que sean "de renombre nacional o internacional en el campo de la medicina". 

Desventajas de usar la visa H-1B 

Desde el punto de vista del médico, la visa H-1B es generalmente la que se elige si el objetivo es eventualmente radicarse en los Estados Unidos. Muchos doctores no pueden evitar la sección 212(e) del INA y su requisito de residencia, particularmente en los casos de doctores que están siguiendo direcciones en su carrera que no los conducen fácilmente a la estrategia de pedir un waiver. 

Pero obtener una visa H-1B no es siempre fácil e incluso obteniendo el status H-1B no significa librarse de todos los problemas. 

Para empezar, muchos programas usarán un poder discrecional y optarán por no esponsorear doctores para visas H-1B. Hay varias razones para esto. Primero, algunas instituciones sostienen que la opción de visa más indicada para encarar programas de entrenamiento profesional es la J-1. Otras, están preocupadas por el problema del límite anual de la visa H-1B. Otras no están dispuestas a asumir las numerosas obligaciones que conlleva convertirse en un empleador categoría H-1B, que pueden incluir potencialmente estar expuesto a demandas civiles y penales. Y otras no se sienten cómodas con el proceso de postulación de la visa H-1B, más complicado e intrincado. 

El factor tiempo puede ser un problema grave en los casos de visas H-1B, tanto antes que el programa empiece como después de que el mismo termina. Solamente 65.000 visas H-1B son emitidas por año, excepto en los casos en que el empleador o el postulante entran en alguna categoría excepcional. En 2004, el límite fue alcanzado por primera vez en varios años, en parte debido a que los límites fueron volviendo a los números que originalmente marcaba el estatuto. Obviamente, muchos programas de residencia están cubiertos dentro de este límite, pero no todos ellos. Hasta la fecha, el USCIS ha tenido una postura liberal acerca del término "afiliación", a los propósitos de determinar si un programa de residencia está lo suficientemente relacionado con una universidad como para poder pedir una excepción al límite, pero se aconseja a los practicantes mirar este tema muy de cerca. 

Incluso cuando un médico puede ingresar a un programa que está exento del límite, puede ser alcanzado por esta dificultad adicional de la visa H-1B cuando el programa termine. Esto se debe a que, si una persona comienza a desempeñar un trabajo que está exento del límite y luego se cambia a otro que no está exento, el postulante automáticamente queda expuesto nuevamente a este límite del H-1B. Esto constituye una dificultad adicional para los doctores porque sus programas de entrenamiento finalizan en verano, tradicionalmente la época de año en que el límite para las visas H-1B comienza a ser un problema. Esto frecuentemente resulta en una significativa demora en el comienzo de un nuevo empleo, ya que los nuevos números de visa no se pueden obtener hasta octubre. 

Otro problema para los doctores que usen el status H-1B para sus programas de entrenamiento es el límite de seis años que existe en esta categoría. Si el médico se encuentra en un programa de entrenamiento que dura más de seis años, puede quedarse sin tiempo. Una posibilidad es intentar obtener una green card durante este período de tiempo, que permitiría potencialmente una extensión de la visa H-1B, pero ser apto para obtener residencia permanente mientras se está dentro de un programa de entrenamiento es un proceso muy azaroso, y el médico puede no encontrarse en una posición apta para postularse. 

Sin embargo, la visa H-1B ciertamente se está convirtiendo en una opción más atractiva y, a medida que pasan los años, más programas de residencia se han adaptado de manera cómoda al proceso de postulación. Es probable que la tendencia de usar la visa H-1B en lugar de la J-1 se intensifique, particularmente si la escasez de médicos continúa y si el mercado laboral para médicos graduados extranjeros que buscan posiciones luego de finalizado el programa de entrenamiento sigue desarrollándose.

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