Lea atentamente las preguntas y subraye la que mejor
refleje su parecer.
1) Las tareas domésticas le
producen insatisfacción?
Nunca pocas
veces muchas veces siempre
2) Si usted mantiene
económicamente a su familia, le molesta hacerlo?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
3) Sólo si usted
depende económicamente de alguien conteste esta pregunta: le molesta?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
4) Le molesta que le
cuestionen su crecimiento personal?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
5) Las molestias
premenstruales, la incomodan?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
6)
Si ha estado embarazada o tenido hijos, se sintió acompañada durante el embarazo
y el parto?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
7) Se sintió acompañada por
su pareja durante la crianza de los hijos?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
8)Si usted ha pasado o está
viviendo la menopausia responda la pregunta:
Es o ha sido una etapa
difícil de su vida (Calores, cambios físicos y anímicos, etc.)
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
9) La hace sentir culpable
restarle tiempo a su familia para hacer algo placentero para usted?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
10) Tuvo o tiene algún
episodio de violencia o maltrato familiar?
Nunca
pocas veces muchas veces siempre
11) Existe alguna otra
situación no nombrada que le resulte estresante?
Edad:
………
Ocupación: ………………….
Estado Civil: ………………
Cuántos hijos tiene? ……..