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TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
> Por: SAHARA* > 12:09 Hs, Martes, 16 de Mayo 2006 |
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Trastornos de la personalidad
A partir de 1980, con la ubicación de los trastornos de personalidad en un eje separado, el EJE II, se produjo un extraordinario crecimiento en el interés clínico y en la investigación de los trastornos de personalidad. Se quiso asegurar que la atención a los trastornos del EJE I se complementara con un enfoque sobre los rasgos permanentes de la personalidad del paciente.
Se definió el trastorno de personalidad por un patrón permanente e inflexible de la experiencia interna y de comportamiento que se aparta marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o comienzos de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
El EJE II ha devenido un reservorio de las conceptualizaciones psicodinámicas y su comprensión del desarrollo mental normal y patológico. Es un prometedor campo en la investigación de las influencias genéticas y la identificación de rasgos que permitan predecir el eventual desarrollo de otros trastornos psiquiátricos.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
El trastorno narcisista de la personalidad
El narcisismo ingresó en la terminología psiquiátrica luego que Freud lo describió en 1914 evidenciando sus aspectos patológicos.
Alrededor de los años 70 las publicaciones de Kohut enfatizaron su importancia en la psiquiatría dinámica.
Kernberg presentó interesantes divergencias con Kohut. La evolución a través de las distintas clasificaciones se especifica en el Cuadro I.
CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE F60.8. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
UN PATRÓN GENERAL DE GRANDIOSIDAD (EN LA IMAGINACIÓN O EN EL COMPORTAMIENTO), UNA NECESIDAD DE ADMIRACIÓN Y UNA FALTA DE EMPATÍA, QUE EMPIEZAN AL PRINCIPIO DE LA EDAD ADULTA Y QUE SE DAN EN DIVERSOS CONTEXTOS COMO LO INDICAN CINCO (O MÁS) DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS:
1) TIENE UN GRANDIOSO SENTIDO DE AUTOIMPORTANCIA (POR EJEMPLO EXAGERA LOS LOGROS, CAPACIDADES, ESPERA SER RECONOCIDO COMO SUPERIOR SIN UNOS LOGROS PROPORCIONADOS).
2) ESTÁ PREOCUPADO POR FANTASÍAS DE ÉXITO ILIMITADO, PODER, BRILLANTEZ, BELLEZA Y AMOR IMAGINARIOS.
3) CREE QUE ES "ESPECIAL" Y ÚNICO Y QUE SÓLO PUEDE SER COMPRENDIDO POR, O SÓLO PUEDE RELACIONARSE CON OTRAS PERSONAS (O INSTITUCIONES) QUE SON ESPECIALES DE ALTO STATUS.
4) EXIGE UNA ADMIRACIÓN EXCESIVA.
5) ES MUY PRETENCIOSO, POR EJEMPLO TIENE EXPECTATIVAS IRRAZONABLES DE RECIBIR UN TRATO DE FAVOR ESPECIAL O DE QUE SE CUMPLAN AUTOMÁTICAMENTE SUS EXPECTATIVAS.
6) ES INTERPERSONALMENTE EXPLOTADOR, POR EJEMPLO SACA PROVECHO DE LOS DEMÁS PARA ALCANZAR SUS PROPIAS METAS.
7) CARECE DE EMPATÍA: ES REACIO A RECONOCER O IDENTIFICARSE CON LOS SENTIMIENTOS Y NECESIDADES DE LOS DEMÁS.
8) FRECUENTEMENTE ENVIDIA A LOS DEMÁS Y CREE QUE LOS DEMÁS LO ENVIDIAN A ÉL.
9) PRESENTA COMPORTAMIENTOS O ACTITUDES ARROGANTES O SOBERBIAS.
COMENTARIOS
LOS SUJETOS CON ESTE TRASTORNO ASUMEN CON ALEGRÍA EL QUE LOS OTROS OTORGUEN UN VALOR EXAGERADO A SUS ACTOS Y SE SORPRENDEN CUANDO NO RECIBEN LAS ALABANZAS QUE ESPERAN. ES FRECUENTE QUE DE FORMA IMPLÍCITA EN LA EXAGERACIÓN DE LOS LOGROS SE DÉ UNA INFRAVALORACIÓN O DEVALUACIÓN DE LA CONTRIBUCIÓN DE LOS DEMÁS. LA VULNERABILIDAD DE LA AUTOESTIMA HACE AL SUJETO MUY SENSIBLE AL "ULTRAJE" DE LA CRÍTICA O LA FRUSTRACIÓN.
LAS CRÍTICAS PUEDEN OBSESIONAR A ESTOS SUJETOS Y HACER QUE SE SIENTAN HUMILLADOS, DEGRADADOS, HUNDIDOS Y VACÍOS. ESTAS EXPERIENCIAS PUEDEN CONDUCIR AL RETRAIMIENTO SOCIAL. ES HABITUAL QUE NO CONSIGAN DARSE CUENTA DE QUE LOS DEMÁS TIENEN SENTIMIENTOS Y NECESIDADES. EN TODO CASO, CUANDO LOS RECONOCEN ES PROBABLE QUE LOS VEAN CON MENOSPRECIO COMO SIGNOS DE DEBILIDAD. QUIENES SE RELACIONAN CON SUJETOS CON TRASTORNO NARCISISTA ES TÍPICO QUE LLEGUEN A UNA FRIALDAD EMOCIONAL COMO TAMBIÉN A UNA FALTA DE INTERÉS RECÍPROCO.
Epidemiología
Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista oscilan entre el 2 y el 16% de la población clínica y no menos del 1% en la población general.
Comorbilidad
Los pacientes con trastornos narcisistas de personalidad frecuentemente presentan trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y abuso de sustancias.
Tiene una prevalencia incrementada entre las personas con anorexia nerviosa.
Los trastornos de personalidad histriónicos, borderline, antisociales, esquizotípicos y paranoides pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
La característica más útil para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histriónicos, antisociales y borderline es la grandiosidad típica del trastorno narcisista. La estabilidad relativa de la autoimagen así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno borderline. El trastorno narcisista exige atención como los otros, pero necesita que la atención sea específicamente del tipo de la admiración.
Si bien la grandiosidad puede surgir como parte de un episodio maníaco o hipomaníaco, la asociación con cambios en el estado de ánimo y/o el deterioro funcional ayuda a distinguirlos.
Consideraciones fenomenológicas del trastorno narcisista de la personalidad no incluidas en el DSM-IV
Las formas patológicas del narcisismo son muy fácilmente identificables si se observa la cualidad de las relaciones del sujeto. La tragedia que afecta a estas personas es la incapacidad de amar.
Los criterios del DSM-IV identifican a un cierto tipo de paciente narcisista: el arrogante, grandioso, que exige reconocimiento y admiración. En cambio no caracterizan adecuadamente al paciente narcisista hipervigilante, tímido, vergonzoso, callado, grandioso, exquisitamente sensible a las críticas y reacciones de los demás hacia él, pero que evita ser centro de atención pública convencido de que será rechazado y/o humillado vergonzosamente.
Podría decirse que en su mundo interior hay un profundo sentido de vergüenza relacionado con su secreto deseo de exhibirse en forma grandiosa.
El narcisista hipervigilante mantiene su autoestima evitando situaciones de vulnerabilidad, estudiando profundamente a los otros para imaginar cómo comportarse frente a ellos con el antedicho fin.
Numerosos autores se refieren a esta caracterización, por ejemplo Cooper y Michels (1988), Gabbard (1989), Wink (1991) y Hibbard (1992).
Controversias psicodinámicas
Kohut cree que los pacientes narcisistas están detenidos en un estadio de su desarrollo que requiere respuestas específicas de las personas de su ambiente para mantener la cohesión de su self. Esto es resultado de la falla empática de los padres que no respondieron a sus demandas de validación y admiración al manifestar su exhibicionismo.
El objetivo de la terapia es superar la necesidad de self-objetos arcaicos sustituyéndolos por el uso de self-objetos más maduros.
En este contexto Kohut conceptualiza la agresión como comprensible frente a las fallas parentales.
Kernberg define a la personalidad narcisista como una subcategoría de la personalidad borderline. Tienen mejor funcionamiento yoico basado en un self patológicamente integrado. Para Kenberg la agresión de un paciente narcisista incluye una intensa y crónica envidia.
A la luz de las dos descripciones puede decirse que Kernberg ha descrito pacientes cercanos al tipo arrogante mejor caracterizado en el DSM-IV, mientras que Kohut pareciera referirse al hipervigilante.
Ambos proponen el tratamiento psicoanalítico para estos pacientes, pero presentan diferencias. Kohut enfatiza en el aspecto positivo del paciente mientras que Kernberg cree que la insaciable demanda de atención del paciente debe ser confrontada y examinada a partir del impacto sobre los otros. Examina e interpreta sistemáticamente la transferencia negativa.
Ambos puntos de vista resultan útiles, probablemente según el tipo de pacientes al que se refieren.
Todo terapeuta comprobará en estos tratamientos que la fascinación que el ser humano siente con tanta facilidad por sí mismo se encuentra en muchas categorías diagnósticas y por tanto en las personas en ellas categorizadas. Verificará que el estado amoroso presenta un aspecto alienante descrito por Freud en 1914: el enamoramiento por proyección de su propio ideal sobre el otro.
Esta situación aislante demuestra que no hay objetivo propiamente amoroso sin asumir una irremediable insuficiencia narcisista: la inevitable exigencia del otro en cuanto otro, que es la esencia de la alteridad. En su tratamiento el sujeto tendrá la posibilidad de acceder a la comprensión de que nos asemejamos como humanos en la comunidad de la carencia y en la reciprocidad del deseo de colmarla.
http://www.aap.org.ar/
Sahara.
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