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Prevención de enfermedades

La historia clínica

Su importancia ética y legal para médicos y pacientes

El tema de la historia clínica no deja de ser un tema del que se podría realmente escribir un libro. No solo es un documento legal, sino que muchos médicos así no lo perciben, sino que tampoco entienden que es del paciente, mucho menos que debe ser legible, y ni hablar de ser correcta o bien guardada y no extraviada.

Las anotaciones de los profesionales médicos hacen que la historia clínica no sea solo una tarea administrativa sino de índole profesional debiendo ser realizadas con precisión, rigor y minucia, dado que de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente, que visitado en su internación por diversos profesionales, adecuan su tarea a la evolución allí consignada. Por lo que un error o una omisión puede derivar en consecuencias graves y hasta fatales.

Las omisiones o su imperfecta redacción privan al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar la culpa imputable al médico, quebrantándose el deber de colaboración que deba existir por parte del accionado para facilitar la prueba, por lo que ante su ausencia, la carga ha de considerarse invertida, es decir, a probanzas del paciente. Sin embargo eso no hace presunción absoluta a favor de este, sino mas bien, un punto a su favor, que se completara con las demás cuestiones del caso. Por eso la omisión de acompañar la Historia Clínica, que supone una grave irregularidad ( ya sea porque el Instituto de Salud o médico, no la hayan labrado, no la encuentren, se haya perdido, no quieran acompañarla, o bien se haya quemado o por consejo profesional no se presente) es suficiente para generar esa presunción judicial de culpa, de acreditar su diligencia en la atención del paciente.

Si el médico deja de hacer constar en ella, la intervención quirúrgica que de hecho se le efectuó al paciente, la historia será indicativa de la existencia de la ineficiencia  del médico y su desempeño, ya sea por ocultamiento del percance quirúrgico, o bien por no haberse dado cuenta de la producción del daño.

Como sabemos si se utilizo la técnica adecuada en el paciente si no se plasma esta en la Historia? Privara de los elementos necesarios para apreciar si fue la correcta, el merito de la elección por el profesional, sus efectos, etc.

El código penal en su art 292 habla de quien hiciere en todo o en parte un documento falso o adulterare uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio será reprimido con prisión de uno a seis años si se tratare de un instrumento publico (historias clínicas en, por ejemplo, Hospital Publico estatal) y con prisión de 6 meses a dos años si se tratare de un instrumento privado (historias clínicas en Clínica privada).

Este articulo se refiere tanto al que prepara, elabora, confecciona o crea, como así también el que altera su contenido, modificando o agregando datos apócrifos en el referido documento, adulterándolo.

Son los médicos quienes deben recordar la importancia ética, medica y judicial de la Historia para volcar todo en ella, con pelos y señales, incluso lotes de medicamentos o bien de implantes, para deslindar en lo posible, responsabilidades ortopédicos por ej que no le corresponden a ellos, sino a sus fabricantes, y así también, quedar absueltos en juicios, conscientes de haber actuado dentro del acto médico, llevando a cabo todo lo que correspondía.

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Vanesa Di Cataldo
Abogada

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