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Enfermedades y síntomas

Fototermoobliteración venosa láser en la insuficiencia venosa superficial (várices)

Se presenta la experiencia en el tratamiento endovascular de los sistemas safenos y sus colaterales mediante fototermoobliteración venosa ( FOTOV®). Describimos la técnica, los resultados y se enumeran sus ventajas

En el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores las técnicas universalmente aceptadas son: escleroterapia, flebectomías ambulatorias y la ligadura con stripping de las safenas en la insuficiencia safeno femoral y safeno poplítea.

 

En la constante búsqueda de tratamientos menos agresivos para resolver esta patología se han desarrollado técnicas como las esclerosis ecoguiadas, electrocauterización monopolar y radiofrecuencia bipolar (6).

 

Gracias a un mejor conocimiento de la interacción de la luz con los tejidos y a los avances en el desarrollo de la tecnología láser, en l998 en España (4-5) se presentó una novedosa técnica que permite tratar la insuficiencia safena y de sus colaterales en forma endovenosa con láser.

 

Comenzamos a aplicar este método en nuestro grupo de trabajo a fines de ese año en várices no safenas, publicando nuestras primeras experiencias en abril del 2000 (14).

 

El objetivo de esta presentación es comunicar el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial de los miembros inferiores, de los sistemas safenos interno y/o externo y sus colaterales mediante fototermoobliteración venosa láser, FOTOV®.

 

Los tratamientos se realizaron en el Hospital Militar Central de la Capital Federal y el Centro de Flebología de la Ciudad de Mendoza. Se trabajó con láser de diodos de alta potencia de longitud de onda de 810nm, mediante un sistema de suministro de fibras ópticas flexibles de cuarzo de 400 y 600 micrones, punta de contacto plana, en modo quirúrgico.

 

Previo examen clínico y flebológico se realizó ecodoppler venoso, evaluando suficiencia safeno-femoral y /o safeno-poplítea, de las perforantes y permeabilidad y suficiencia del sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores.

 

Los parámetros de inclusión fueron: insuficiencia ostial de la vena safena interna y/o externa, insuficiencia del tronco, de las colaterales y de perforantes. Se excluyeron, pacientes con enfermedad arterial periférica concomitante, trombosis venosa profunda, enfermedades clínicas asociadas, embarazadas o en período de lactancia, así como insuficiencia venosa crónica con trastornos tróficos y úlceras.

 

El desarrollo de esta técnica fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Militar Central, siendo todos lo pacientes debidamente informados del método, firmaron el correspondiente consentimiento.

 

Desde Junio de 2000 a Marzo de 2001, en los dos centros fueron tratados mediante FOTOV®, 42 miembros inferiores, 40 safenas internas y 7 externas, en un total de 32 pacientes; 21 mujeres y 11 varones. Con edades entre 32 y 75 años.

 

El procedimiento se realizó indistintamente con dos tipos de anestesia, bloqueo peridural o infiltración local para la disección safeno femoral o safeno poplítea y neuroleptoanestesia como apoyo.

 

En 37 miembros inferiores, se realizó la disección quirúrgica del cayado de la vena safena interna y la ligadura con sección de sus colaterales, ligando el cayado al ras de la vena femoral (Op de Robinson, modificada por nuestro grupo).

 

En la safena pre y submaleolar en los casos en que fue posible ( 25) se realizó una punción con aguja 18G a través de la que se introduce la fibra óptica. En el resto (12) fue necesario disecar la safena distal, lográndose de esta forma canalizarla con la fibra elegida. Se hace progresar la misma verificándose el ascenso por transdermoiluminación del puntero de láser de diodo visible de 635nm.

 

Es de hacer notar que en la mayoría fue posible hacerla avanzar sin inconvenientes. Se visualiza en la safena proximal, seccionada y reparada previamente, el extremo libre de la fibra emergiendo.

 

Se comienza a entregar una energía de entre 10 y 14 watts ( de acuerdo al diámetro de la vena ), en forma continua y en modo contacto retirándola simultánea y lentamente, comprimiendo el trayecto de la vena y verificando el efecto de fototermocoagulación venosa.

 

Se trataron siete safenas externas insuficientes. Con el paciente en decúbito ventral se la disecó proximal y distalmente para luego introducir la fibra del tobillo al hueco poplíteo realizando el tratamiento con igual técnica.

 

En cinco pacientes no se realizó la disección quirúrgica del cayado de la safena interna, llevando a cabo la técnica FOTOV ® en dos de ellos bajo visión directa angioscópica y en los tres restantes bajo control ecoguiado.

 

Todas la colaterales y perforantes insuficientes se trataron mediante la punción distal con aguja18G y la canalización a través de ésta con la fibra óptica, realizándo la

fototermocoagulación de las mismas, con potencias variables de 6 a 10 watts.

 

El tratamiento endovenoso con láser de venas varicosas ha sido propuesto realizarlo en forma ecoguiada, o bajo angioscopía.(4-5-9-10) exclusivamente. De esta forma, según la técnica, permanecen permeables 2 cm. de la safena proximal, segmento donde anatómicamente desembocan la mayoría de las colaterales superiores e internas del cayado, exponiendo a estos pacientes al síndrome del cayado residual.

 

Nuestra experiencia, arriba expuesta, la hemos desarrollado con la disección quirúrgica safeno-femoral o safeno-poplítea, en la mayoría de los pacientes por creer que es esta la solución radical del reflujo vertical. En los cinco casos descriptos que no realizamos esta técnica, el reflujo preoperatorio era leve, en pacientes que rechazaron la cirugía.

 

A partir de los 6 meses de postoperatorio, se solicitaron ecodoppler de control, describiéndose un trayecto fibroso en el trayecto de la vena safena, ausencia de la misma y en un porcentaje menor se demostró la safena permeable y de paredes gruesas.

 

Se realizaron en el postoperatorio inmediato biopsias de segmentos venosos post-láser, informándose fibrosis de la pared venosa.

 

Llevamos un seguimiento de 10 meses de los primeros tratamientos con esta técnica, remitiendo los síntomas manifestados en el preoperatorio, en algunos pacientes se palpa un cordón fibroso en el trayecto de la vena safena en involución y en un escaso número hiperpigmentación del trayecto tratado.

 

Consideramos que esta novedosa técnica presenta como ventajas, la rápida recuperación en el postoperatorio inmediato, ausencia de hematomas, edema y dolor propios de la

safenectomía y flebectomías, minimizando los efectos colaterales sobre los linfáticos y los nervios.

 

Se puede realizar mediante una internación de breve estadía, utilizando contención

elástica entre 7 y 15 días de acuerdo al grado de insuficiencia previo. Al séptimo día se retiran los puntos inguinales, con rápida reinserción laboral. Los trayectos no safenos que se tratan en forma ambulatoria, bajo anestesia infiltrativa local, permiten la recuperación inmediata con contención elástica.


Bibliografía

 

1.- ANDERSON, R.R., MARGOLIS, R. Et AL, “Selective phototermolysis of cutaneous pigmentation by Q-swichted Nd-Yag laser pulsed at 1064, 532 and 355 nm”. J. Invest. Dermatol.1989, 93: 28-32.

2.- ANDERSON, R.R., PARRISH, J. A., “The optics of human skin”, . J. Invest. Dermatol. 1981, 77: 13-19.

3.- ANDERSON, R. R. , PARRISH, J. A. “ Selective phototermolysis : Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation”. Science, 1983, 220: 524-527.

4..-BONE C., “Tratamiento endoluminal de las várices. Estudio preliminar”. Tesina Master Universitario de Baleares de Medicina Estética. Palma Mallorca. Octubre 1998

5.- BONE C. “ Tratamiento endoluminal de las várices con láser de diodo, estudio preliminar”. Patol. Vascular, Vol. V. Enero 1999, Nº 1, 31-39.

6.-CHANDLER J. G., PICHOT, O., et al. “Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration”. Vasc. Surg. Vol 34. June 2000

7.- DIXON, John A., “ Surgical applications of lasers”. Second edition, Year Book Medical Publisher inc., 1987.

8.- GOLDMAN AND FITZPATRICK, “Cutaneous laser surgery”, Mosby, 1994.

10.-MIN R., “Percutaneous endovenous laser treatment of varicose veins”. Vein Line; Vol 2. Nº 3. January 2001.

11.- ORTIZ R., ZELAYA M. R., “Análisis de la tecnología láser de diodo semiconductor de alta potencia, aplicaciones en cirugía médica”. Cap 4º, Biofísica del láser e interacción con los tejidos. Tesis, 1998.

12.- PARRISH, J. A., ANDERSON R.R., HARRIST T. ET AL., “Selective thermal effects with pulsed irradiation from laser, from organ to organelle, J: Invest, Dermatol., 1983, 80: 755.

13.- POCHE REINHARD, “ Histopatología de las venas de los miembros inferiores y su relación con la fleboesclerosis”. Atlas de flebología. Altenkamper, Eldemburg, Vol 3, 1993, 91-109.

14.- SORACCO J. , L. DAMBOLA J. “Fototermoobliteración intravascular de venas varicosas de los miembros inferiores”. Flebología. Año 24. Nº1, Abril 2000.

15.-SORACCO J. , L DAMBOLA J., CIUCCI J. L.. “Láser endovascular en la insuficiencia venosa superficial. Rev. Panam. de Flebología y Linfología Nº 38. Sept 2000

 

Jorge E. Soracco

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